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临床实例远比教科书复杂多变！ 作者丨杨卫生陈敏艳 来源丨医学界消化肝病频道 当得知小男孩病情转归时，我的心情低落到了极点，一种前所未有的沮丧感油然而生。窗外，天阴沉沉的，雨淅淅沥沥地下着，不像掉在地上，倒像落在心里。 1 门诊来了一位“急性胃肠炎”患者 2天前，朋友带着小孩找我看病：16岁的男孩，主因腹痛、腹泻、呕吐半天就诊，解黄色水样稀便多次，伴有低热，有进食可疑不洁食物的诱因，疼痛表现为脐周及上腹阵发性疼痛。 常规腹部查体：脐周及上腹压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音活跃，又特意按压了麦氏点，并无压痛。 查大便常规：WBC1-3个/HP，提示肠道感染。 根据采集到的信息，考虑“感染性胃肠炎”，常规给予抗感染、补液、解痉等对症治疗，门诊留观。输液完毕，自觉症状稍有好转，嘱次日随诊。 2 症状持续无缓解，疑点重重 次日上午，男孩再次来院就诊，精神软，仍诉脐周疼痛、腹泻、呕吐、发热，测量体温38.5℃，感觉情况有些不对，需排除外科急腹症，譬如阑尾炎，但右下腹麦氏点压痛并不明显！ 接着完善了相关检查，血生化提示钠、氯偏低；血常规：WBC:15.6*10^9，N:91.2%，提示急性炎症；腹部彩超：胆囊、双肾、双输尿管、阑尾未见明显异常。腹部彩超暂时没有阳性发现，继续原治疗。 随着治疗的进行，男孩的病情并没有得到好转，症状逐渐加重。 3 症状显露，确诊急性阑尾炎 时至第三天凌晨，发病已经超过了40多个小时，腹痛已经转移至右下腹，右下腹肌紧张拒触，压痛、反跳痛阳性，以麦氏点为著，肠鸣音消失。此时病情已豁然开朗，诊断方向已明确——急性阑尾炎，而且阑尾很有可能化脓了！ 立即行全腹部CT检查，结果示：1.阑尾重度肿胀，边缘大片状模糊影，提示急性阑尾炎。2.部分小肠肠腔扩张、积液，提示高位肠梗阻。诊断已经明确，时不待我，只争朝夕，需立即行手术治疗！ 术中所见：阑尾位于盲肠前位，约5x2cm、充血、水肿、表面脓性分泌物附着、周围少许渗出，根部已穿孔。术后病理：急性化脓性阑尾炎，伴阑尾周围炎。 4 术后反思，临床工作必须胆大心细 看到这样的描述时我已懊悔不已，为什么没有早点做腹部CT？为什么开始考虑到的问题后期还是轻易错过了？是不是早期问诊查体时忽略了一些细节？ 尽管小男孩术后恢复较好，但我还是怀着忐忑的心情去了病房。经过疾病的洗礼，虽说是拨开云雾见月明，但疲倦早已写在孩子的脸上。“几天来这孩子经历太多折磨了......”我时不时对病情嘘寒问暖，交谈中，朋友的话语却令我如释重负，“别太自责，其实每一次的临床实践都是下一次成功的开始......”丝丝话语，如沐春风。 是的，医学领域中充满着太多的变数和未知数，随着病情的进展，也许我们很难判断下一步将会出现什么。而医学的魅力也在于它的未知性，需要我们缜密思考，大胆设想，小心求证，步步排除。 小小阑尾，不可轻视 急性阑尾炎是一种常见的外科疾病，也是发生率极高的急腹症，年，ReginaldFitz首先给阑尾炎命名，年McBurney提出外科手术治疗本病，并强调早期手术的必要性。 一提及阑尾炎，很多人往往会想到其典型症状“转移性右下腹痛”，但是临床上约有20%的急性阑尾炎表现不典型，与许多其它急腹症表现相似，早期诊断具有一定的困难，有时还会误诊误治甚至延误治疗，从而导致严重并发症。 1 为什么阑尾容易发炎？ 目前，阑尾管腔梗阻被认为是急性阑尾炎最常见的病因。 阑尾的解剖特点使其容易发生梗阻，首先，阑尾是一细长的盲管结构，长度一般为6～8cm，内径仅0.2～0.3cm；其次，阑尾黏膜下层具有丰富的淋巴组织，当淋巴组织肿大时可导致阑尾腔变窄而更容易发生梗阻，阑尾切除标本中常常可见到阑尾腔内粪石梗阻。 一旦发生梗阻，可使管腔内分泌物积存，腔内压力迅速增高，阑尾壁血运受阻，此时管腔内原来的细菌易侵入黏膜，从而导致感染。另外，低纤维素饮食、阑尾过长、过度扭曲、管腔细小等都是易于发生急性炎症的条件。 2 为什么阑尾炎疼痛会出现转移？ 很多人都知道，转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状，临床上70%以上的病人可出现，但疼痛为什么会出现转移却未必清楚。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节。而急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐蔓延的，它是一个从粘膜层侵及浆膜层至而波及壁层腹膜的过程，因此腹痛转移不会很快完成，一般需要6～8小时，长者需要数十小时。 在发病初期，炎症局限于浆膜层以内时，常表现为第10脊神经所分布的脐周牵涉痛，这种牵涉痛属内脏痛，其特点是对牵拉、缺血等刺激较为敏感，但对疼痛定位不准确，范围较弥散。当炎症侵及浆膜层时，受躯体神经支配的右下腹的壁层腹膜就会受到刺激，表现为右下腹痛，位置较固定，其为躯体性疼痛，对物理刺激较为敏感，定位比较准确。由此可见，急性阑尾炎的疼痛是一个从内脏性疼痛变成躯体性疼痛的过程，其定位先模糊，后准确至右下腹，其过程表现为转移性右下腹痛。 3 为什么部分阑尾炎表现酷似胃肠炎？ 恶心、呕吐是急性阑尾炎的常见症状，当阑尾炎发生于空腹时，往往仅有恶心，饱餐后发生者多有呕吐，当阑尾管腔梗阻及炎症程度较重时，症状更为突出。当炎症扩散至盆腔内形成脓肿时，可刺激直肠引起肠功能亢进，从而出现腹泻症状。因此，急性阑尾炎发病初期，当腹痛还未转移至右下腹，患者仅表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻时，很容易误诊为急性胃肠炎。 有学者对42例临床症状不典型的急性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析，结果发现初诊误诊为急性胃肠炎的有13例。可见，询问病史及体格检查不详细和临床经验不足可能是急性阑尾炎误诊为急性胃肠炎的主要原因。 4 为什么超声检查有时会误诊漏诊？ B超检查最早于20世纪80年代应用于急性阑尾炎的诊断，采用加压探测法，将四周肠内气体驱开而阑尾形态不变。尽管早些年曾有学者对其价值产生怀疑，但目前其仍被认为是急性阑尾炎诊断中一项有价值的方法。作为一种常规的检查方法，B超检查也有局限之处，即超声波易受到腹壁脂肪及腹腔气体的干扰而影响声像图的显像。右下腹回声增强、积液以及肠腔气体干扰被认为是导致超声误诊漏诊急性阑尾炎的主要原因。 文献报道，灵活应用不同频率的超声探头，高频结合低频超声检查能提高肿大阑尾及周围结构显示率，从而提高急性阑尾炎的诊断率。如果超声检查为阴性，临床仍未确诊，还应进行螺旋CT等其它影像学检查，相比于超声，多层螺旋CT对急性阑尾炎诊断符合率更高，特别是急性化脓性阑尾炎。因此，腹部CT在一定程度上可减少误诊漏诊的发生。 总之，急性阑尾炎的诊断不但要防止延误，也要避免误诊。仔细询问病史、系统体格检查、动态观察病情、及时完善检查、拓展诊断思路、切忌主观片面、完善会诊制度、不断积累教训，可望减少急性阑尾炎的误诊漏诊，提高疾病诊治率，从而降低医疗风险。 参考文献： 1.郭子健,费周.外科学[M].第1版,北京:中国医药科技出版社,:-. 2.吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,:-. 3.喇旭.临床表现不典型的急性阑尾炎42例误诊分析[J].临床误诊误治,,29(01):25-26. 4.王业满.伴有腹泻症状的急性阑尾炎误诊原因分析[J].临床和实验医学杂志,,9(05):-. 5.邓妙珍.影响不典型阑尾炎超声诊断的Logistic二元回归分析[J].分子影像学杂志,,39(02):91-93. 6.杨力,张万蕾,宋奕宁,等.临床不典型急性阑尾炎的超声诊断[J].世界华人消化杂志,,17(24):-. 7.陈丽山,黄维,刘莉萍,等.多层螺旋CT与超声对急性阑尾炎的诊断价值比较[J].中国CT和MRI杂志,,13(11):-. 8.于巨哲,李鹏,陈卫华.误诊为急性阑尾炎病例分析[J].医疗装备,,29(02):80-81. 考考你杨卫生陈敏艳赞赏 长按白癜风治疗普查白癜风有妙方
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