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儿童腹型过敏性紫癜的内镜特点及治疗 过敏性紫癜（Henoch-Sch?nleinpurpura，HSP）是一种常见的全身性、血管性变态反应，临床表现主要为皮肤紫癜、黏膜出血，可伴或不伴腹痛、关节痛、肾脏损害等。据国外统计，每年儿童发病率约在（8～20）/10万，其中＜5岁患儿约占50%。以消化道症状为主要表现的HSP称为腹型HSP。其中部分病例是以消化道症状为首发症状，不出现皮肤紫癜，给临床医师的诊断带来一定的难度。腹型HSP的主要诊断依据来自于消化内镜的检查，内镜检查可以在直视下观察消化道病变情况并能取活检，对HSP累及胃肠道的早期诊断有无可替代的价值。 一、儿童腹型HSP的临床表现 HSP的诊断标准采用年年欧洲抗风湿病联盟、国际儿科风湿病学试验组织、欧洲儿科风湿病学会（EULAR/PRINTO/PRES）制定的HSP诊断标准，包括可触性皮疹（必要条件）伴以下任何1条症状：①弥散性腹痛；②任何部位活检示IgA沉积；③关节炎/关节痛；④肾脏受损表现（血尿和/或蛋白尿）。腹型HSP占HSP的51%～74%；临床表现为恶心、呕吐、腹痛、黑便或便血等消化道症状。腹痛的特征为弥漫性，位于脐周或上腹部，疼痛性质呈阵发性绞痛或持续性钝痛，餐后疼痛加剧，类似于肠绞痛。而体格检查时腹部体征多不明显，腹部较软，多不需要手术治疗。但是以消化道症状为首发表现的HSP患儿，往往易被误诊为急腹症或胃肠炎，临床对症治疗后效果不佳。部分患儿合并有上消化道出血时病情往往较重，必要时需要内镜或外科手术治疗，严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症，甚至出现胆囊炎、胰腺炎等情况。 二、儿童腹型HSP内镜特征 HSP累及肠道者的典型症状包括腹痛、便血、呕吐等，皮肤紫癜先于胃肠道表现的病例诊断往往相对较易，而以胃肠道受累为首发症状的HSP患儿，疾病初期缺乏典型的皮损，诊断困难。消化内镜的应用可以早期直观地观察到腹型HSP患儿的肠道改变，评估病情。腹型HSP内镜下胃肠黏膜特点为黏膜紫癜样改变、糜烂和溃疡；典型者为紫癜样斑点，多为孤立性出血红斑，稍隆起，斑点之间可见相对正常黏膜。 1.腹型HSP患儿的胃镜下表现 年国内报道57例腹型HSP患儿的胃镜特征，所有患儿均有不同程度的胃、十二指肠黏膜充血、水肿，最主要表现为略高出于黏膜的点状或斑点样出血，甚至成片状、环状出血；其次为黏膜糜烂、溃疡伴出血，糜烂或溃疡呈多发、不规则性；弥漫性出血相对较少；部分病例可同时出现2种或以上病变；主要累及部位为十二指肠降部，达96.5%，多发糜烂、溃疡伴出血大多位于此处，病变相对严重，其次为十二指肠球部，56.1%；胃窦部病变占31.6%，主要为胃窦部位斑点状出血为主，而明显糜烂、溃疡较少；食管部位累及较少，仅占1.8%。另外一项研究报道62例腹型HSP患儿行胃肠镜检查，胃肠黏膜呈不同程度的水肿，黏膜下出血点，在水肿的基础上，可见稀疏散在或节段性较为密集的鲜红或暗红黏膜瘀斑，少数融合成片，形状不规则略隆起，周边圆钝。部分破溃黏膜呈现表浅溃疡或糜烂，病灶大小、深浅不等，有的呈雪花状多发性小溃疡，有轻微渗血，黏膜较脆，触之易出血；病灶之间的黏膜基本正常；食管黏膜未见明显改变，胃黏膜病变一般较轻，仅有黏膜下出血点，病变周围黏膜基本正常；十二指肠降段黏膜病理改变最为严重，球部次之。 胃窦部出血，活检示粘膜充血红细胞外渗 年国外报道1例11岁上消化道出血男孩，胃镜提示食管炎、食管稍有糜烂、轻度胃炎，然后在十二指肠可见弥漫性斑疹，呈紫红色的渗血斑，十二指肠降部最为明显，并伴有黏膜桥形成；2天后患儿下肢及臀部出现紫癜样皮疹，明确诊断为腹型HSP。多项研究表明，腹型HSP患儿内镜下表现多为，高出于黏膜表面的点片状充血，严重者伴有糜烂及溃疡，病灶之间黏膜正常；最常受累的部位为十二指肠降部，食管黏膜受累发现很少。 2.腹型HSP患儿的肠镜下表现 腹型HSP累及肠道者最初于年报道，年首次报道HSP患儿的回盲瓣也有受累。年国内报道51例HSP患儿内镜检查结果，回肠末端黏膜广泛充血、水肿、糜烂，伴有浅溃疡，黏膜较脆，触之易出血；结肠部可见间断性肠黏膜表面充血，糜烂，结肠黏膜病变改变以回盲部和升结肠为重，溃疡多在0.5～1.2cm之间，少数可达2.0cm，部分溃疡融合成片，并有黏膜下积血或血肿形成；横结肠、乙状结肠病变较轻。年报道，腹型HSP患儿结肠镜下表现与胃镜类似，但黏膜病变的分布却有所不同；结肠多表现为瘀点、水肿和红斑，而溃疡、结节样改变和黏膜下血肿最常见于终末回肠；结肠改变未出现狭窄，但终末回肠有1例患儿出现狭窄；溃疡与上消化道改变类似，但更偏大一些。腹型HSP结肠病变中最常累及部位包括直肠（80%），终末回肠（60.1%），横结肠受累最少（3.7%）。其他如盲肠（5.1%），升结肠（4.5%），降结肠（4.5%），其中以终末回肠受累最为严重。 结肠降部出血，活检示粘膜充血红细胞外渗 3.腹型HSP患儿胶囊内镜下表现 年国外报道1例12岁男孩间断上下肢紫癜皮疹3个月，伴有关节痛和腹痛；经激素治疗后，患儿便血和腹痛症状持续存在，一系列腹部平片和CT显示回肠和盲肠明显增厚，但无肠套叠或穿孔征象；胃肠镜检查提示十二指肠球部出血，十二指肠其他部位以及空肠、回肠和结肠呈现弥漫性水肿、溃疡，甚至坏死。黏膜活检明确诊断为过敏性紫癜，予激素治疗后1周皮疹和腹痛均改善。入院治疗后3周行胶囊内镜检查显示空肠黏膜严重红斑和水肿，4个月后再次复查胶囊内镜显示以前的红斑和水肿已经消失。胶囊内镜作为一种有用的工具有助于找到小肠病变，能全面评估CT无法发现的小肠病变，帮助诊断。年报道胶囊内镜在2例伴有腹痛的IgA血管炎（过去认为的HSP）患儿中应用，均表现皮肤紫癜和腹痛，胶囊内镜显示2例患儿的小肠黏膜多处紫癜样斑疹，并且1例患儿小肠还出现溃疡，严重处伴有出血，2例患儿在服用激素后均症状缓解。因此，胶囊内镜作为一种无创性检查手段，对腹型HSP有着独特的诊断优势，有助于及早发现小肠病变，评估病情并指导治疗。 胶囊内镜示空肠红斑和肠皱襞水肿，随访显示先前红斑和水肿的消退 三、儿童腹型HSP的治疗 HSP的病程多为自限性，治疗主要是对症治疗。目前尚无统一方案。引起HSP的病因较多，因此积极寻找致病因素，消除或回避致病原是治疗该病的最佳途径。 1.一般疗法 腹型HSP急性期需卧床休息，注意营养和水、电解质和酸碱平衡，腹痛患儿若进食可能会加剧症状，但大部分尚能少量进食，严重者可能需要肠外营养支持。严重腹痛或呕吐时需要注意补充血容量。若有感染，应予以有效抗生素治疗，由于HSP可有纤维蛋白原沉积，血液处于高凝状态，可使用抗凝药物，如肝素钠、低分子肝素或尿激酶等。 2.激素治疗 糖皮质激素常用于缓解急性HSP的胃肠道症状。多个回顾性分析表明，口服小剂量糖皮质激素对腹型HSP改善消化道症状是有效的。有学者认为，严重的胃肠症状常为肾脏受累之先导，采用激素治疗使胃肠道症状及时缓解，也有助于减少肾脏受累的发生率。对于严重胃肠道病变者，应用丙种球蛋白、甲基泼尼松龙静脉滴注及血浆置换有较好的疗效。 3.内镜下治疗 消化内镜的介入治疗应用广泛。年国内针对25例HSP合并顽固性下消化道出血患儿，分别给予常规治疗15例，及另加肠镜下凝血酶喷洒治疗10例，比较两组患儿的治疗效果。HSP常规采用激素、抗过敏、止血等治疗，但部分患儿腹痛伴消化道出血症状严重，常规治疗效果不佳，且激素使用时间长或量大时不利于溃疡愈合，加大感染概率。研究中使用的凝血酶，主要成分为含有巴西矛头蝮蛇的蛇毒分离和纯化的血凝酶，稀释喷洒1U血凝酶会在很短时间内将健康成人的出血时间缩短至1/2或1/3，且只具有凝血功能而不改变血液的凝血酶原量。内镜下凝血酶喷洒是治疗消化性溃疡出血常用方法之一，具有直观、操作简便、定位准确、无创伤、见效快等优点。该研究表明，治疗组患儿腹痛、血便等消化道症状改善显著优于对照组，大便隐血转阴较对照组快，激素用量较对照组少，住院时间也短于对照组。因此，肠镜下凝血酶喷洒治疗儿童HSP合并顽固性下消化道出血疗效明确，可减少激素使用量及住院时间。目前，使用内镜下喷洒药物治疗腹型HSP报道较少，有待进一步研究。 综上所述，腹型HSP的消化内镜表现具有一定的规律和特点，认识这些特点有助于内镜医师早期诊断腹型HSP，从而早期治疗腹型HSP，同时根据腹型HSP内镜下表现进行严重程度评分，以评估疗效并估计预后，具有重要的临床指导意义。 资料来源： 王玲综述，刘海峰审校．儿童腹型过敏性紫癜的内镜特点及治疗．临床儿科杂志，，35（12）：-48． 感谢白癜风有哪些什么症状白癜风青少年援助
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